Membership Form & Invoice / Formulaire d’Adhésion et Facture

Invoice Date:  February 7, 2012
Due Date:  April 20, 2012



Membership Fees / Frais d'Adhésion 2012

Please fill in this form along with your CCUBC membership payment for 2012 as instructed on the screen / S'il vous plaît, veuillez compléter ce formulaire et y joindre le paiement de votre adhésion au CUDBC pour 2012 en suivant les instructions sur l’ecran.

Please help us keep our mailing list up-dated by informing us of any necessary corrections / S’il vous plaît, aidez nous à garder notre fichier à jour en indiquant les changements vous concernant.


Membership Information / Information sur l'Adhésion (* Required Fields/Requis)
Note: If you are renewing your membership, the contact information for your department will be updated in our records / Si vous renouvellez votre adhésion, les informations concernant le contact avec votre département seront mises à jour.
*Are you renewing an existing membership / Renouvellez-vous votre adhésion?      Yes    No
Renew Membership / Remplacez l'Adhésion:
*University /
  Université


Contact Information of Chair / Coordonnées du Directeur
*First Name /
  Prénom
  *Last Name /
    Nom de famille
*Address /
  Adresse
*City /
  Ville
  *Province     *Postal Code / 
    Code Postal 
  Fax /
  Télécopieur
  *Phone /
    Téléphone 
*Email /
  Courriel
*Duration of chair's term, from /
  Durée du Mandat du Directeur: De  
     To / À     


Payment Information / Mode de paiement
Enter the number of faculty members and click CALCULATE to view the total / Notez le nombre de membres de la faculté et cliquez sur CALCULATE pour afficher la somme totale
  *of full-time faculty members in your department /
  de membres de la faculté à temps plein dans votre département
$15 $
1   compulsory departmental membership /
  obligatoire pour le département
$65 $65
  Based on maximum 35 members    Total $
 
Payment in Canadian funds must accompany this submission.
* Payment Method   Cheque Payment   Credit Card Payment
   Name on credit card

Credit card payments will be processed by PayPal (please note that PayPal accepts VISA, MasterCard and American Express).